指南明确，进入临床路径第一诊断必须符合身材矮小症，即「身高在人群中处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下，或低于平均身高的2个标准差者」。同时，生长激素由国家药品监督局下发《药品申请批准说明书》，适应证也相当明确。

另一个角度是医院的管理。生长激素作为处方药，受到《药品管理法》、《反兴奋剂条例》等严格监管，医院内对该药品的管控也格外谨慎，凌霄作为主治医师，开出生长激素会由上级医生进行审查。也就是说，不在适应证范围内，即便凌霄「想开」他也开不了。「在这种情况下『滥用』很难存在。」凌霄表示。

不过，陈茵医生似乎站在另一条选择的路上。

「完全参照指南是不可能的，每个患者的情况千差万别。」在陈茵看来，指南可以参考，但也仅限于参考。某种药物可能在国外已经批准某项适应证（国内外申请药品扩大适应证的方法类似，均为药企向药监局/FDA 申请），这时国内适应证尽管还没获批，但也有相关循证证据，甚至实际诊疗过程可能已经应用了。这种情况并不少见。

例如，美国FDA有明确针对生长激素使用的11种适应证，而国内某药企在官网上就公示的生长激素产品适应证只有8种。和FDA批准的适应证相比，其不包含治疗AIDS相关的代谢和消瘦、Prader-Willi综合征身材矮小、宫内生长迟（SGA）伴生后持续性矮小、以及成人GHD。

图：该生长激素产品公开的适应证

与之类似，直到上个月，国内另一家明星药企的生长激素才刚获批治疗特发性矮小（ISS），而临床上已有证据显示该产品对ISS有效。因此对陈茵来说，只要对患者安全、有作用，超出适应证使用，也不叫滥用。

面对「滥用」，凌霄和陈茵有着不同的理解。基于这样的理解，两人会做出不同的诊疗行为。

用「不开处方」拒绝身高内卷

严格遵循指南，也是凌霄出于对病人负责的考虑。「如果不参照指南、肆意扩大适应证去注射，可能会产生副作用」。

例如，《人体生长激素在体育运动中的使用和滥用》一文中指出，美国有约5%高中运动员和约24%的社区健身房成员通过注射生长激素提高体育成绩，过度使用生长激素可能会出现肢端肥大症，并导致患糖尿病和高血压的风险增加、甚至因心血管疾病而过早死亡。

因此，对待每一个病人，凌霄都会认真进行生长激素相关检查，评估其是否在适应证之内。遗憾的是，他在门诊更多遇到的是只想开药，连片子都不愿拍的患者。「有时患者只是想拿钱开处方，最让我头疼。」

图：《矮小症临床路径（2019）》要求的必需的检查项目

来就诊的孩子中，一部分符合适应证；一部分个子稍矮，但也在正常范围内；还有一部分身高不算矮，只是为了考学等需要达到身高指标，后两种凌霄都会拒绝。在「身高内卷」的时代，凌霄正在身体力行地表达态度。

和凌霄类似，来自某三甲医院的副主任医师刘惠宁（化名）也表示，「人体身高本来就是正态分布，有人在第10个百分位、有人在第50百分位，有人在第90百分位，都属于正常。」只是一昧地让孩子高一点、再高一点，违背人体自然的身高规律，刘惠宁认为并不可取。

不过真实情况中，拒绝患者并不容易。为了让患者理解什么是「真正需要打生长激素」的孩子，凌霄会不厌其烦地和患者解释概念，以及教他们如何通过饮食、睡眠、跳跃运动增高。他也会遇到「什么都不听，就要开药」、进而要产生冲突的患者，他只好无奈地说，「要不您去找我们主任吧，我只是个小医生」。

超适应证用药，为了患者

面对类似的患者，陈茵则「大胆」许多。「临床上，真正生长激素缺乏的孩子，非常非常少。」中国矮小症儿童的人群比例约为3%，其中生长激素缺乏导致的约三成。

不完全参照指南，陈茵有自己的考虑。她认为指南可能存在「滞后」现象，「超出适应证使用的药物太多了，不止生长激素。」陈茵说。

陈茵已经从医多年，她见证着相关指南的多版更迭。1998年中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组提出《对基因重组人生长激素在临床应用的建议》，指出生长激素缺乏症、Turner综合征、慢性肾功能衰竭、小于胎龄儿所致身材矮小四种疾病，可以使用生长激素进行治疗。随后，适应证不断扩大，指南也在不断更新，特发性矮小症（ISS)、SHOX基因缺失等疾病也被划入范围内。

图：1998年《对基因重组人生长激素在临床应用的建议》，首个适应证为生长激素缺乏症